Неврологические обследования сексологических больных

Неврологические  обследования сексологических больных
  • Неврологический статус сексологического больного отличается рядом особенностей, в значительной части общих для всей сборной группы системных неврозов. Одной из таких особенностей является сочетание признаков, специфических для неврозов, с признаками, которые принято считать характерными для так называемых органических заболеваний. К числу последних относится, в частности, феномен, в разное время и в разных странах описанный как спинномозговой феномен Говерса (1880), «новый мыщелковый рефлекс» Трёмнера (1910), «новый антагонистичный рефлекс с m. tibialis anticus» Пиотровского (1913), «новый парадоксальный голеностопный рефлекс» Бинга (1918), «крурофасциалъный рефлекс» Бенедека (1923) и «новый наружно-мыщелковый рефлекс» Бальдуцци (1925). Как показали специальные исследования различных контингентов неврологических больных, все эти признаки не являются самостоятельными феноменами, а представляют в большинстве случаев распространение рефлексогенной зоны патологически повышенного ахиллова рефлекса на переднюю поверхность голени. В менее выраженных случаях эта инверсия рефлексогенной зоны (ИРЗ) получается только с дистальных отделов голени, в других — с любой точки на передней поверхности голени и даже с дистальных отделов бедра.
  • Инверсия ахиллова рефлекса не является патогномоничной ни для определенной локализации, ни для определенного заболевания и может встречаться при пирамидных поражениях, избирательных атрофиях некоторых мышечных групп, ирритативноболевых процессах в соответствующих сегментарных зонах, при неврозах и др. Легкие степени инверсии ахилловых рефлексов примерно в 18 % случаев могут встречаться у практически здоровых лиц.
  • Однако для поражений пирамидной системы характерны глубокие степени инверсии (с распространением верхней границы до проксимальных отделов голени, иногда даже на бедро), ее односторонность или четкая асимметрия. Для инверсий, обусловленных поражением мышц, характерны грубые изменения соотношения мышечных масс или тонуса мышц, сгибающих и разгибающих стопу. Инверсии рефлексогенных зон при общеневротических состояниях сопровождаются повышением других сухожильных и надкостничных рефлексов (в том числе и с верхних конечностей), почти всегда двусторонни и симметричны, наблюдаются на фоне повышения, а не понижения кожных рефлексов и характеризуются преобладанием легких степеней и только в дистальных отделах.
  • Для выявления инверсии рефлексогенных зон обследуемый ложится на спину, врач левой рукой берет стопу больного и, придав его тазобедренному, коленному и голеностопному суставам положение сгибания под прямым углом, добивается полного расслабления мышц. Оценивая наличие рефлекса по совокупности зрительных, тактильных и слуховых впечатлений (при отсутствии рефлексов воспринимается низкий, «тупой» звук), врач наносит ряд равномерных ударов по передней поверхности бедра, приближая каждый последующий к коленной чашечке. При этом выявляются расширение рефлексогенной зоны коленного рефлекса (тенденция голени к движению вверх), крайняя степень инверсии ахиллова рефлекса (голень неподвижна, а стопа выявляет подошвенную флексию) или сочетанное повышение коленного и ахиллова рефлексов (сочетание обеих тенденций). Затем наносятся удары молоточком по передней поверхности голени от ее середины, с перемещением каждого последующего к коленной чашечке. Это позволяет выявить степень выраженности коленного рефлекса, а также средние степени инверсии ахиллова рефлекса. После этого, ударяя молоточком снизу по задней поверхности голени с перемещением каждого последующего удара от середины голени в дистальном направлении, оценивают собственно ахиллов рефлекс как таковой. И наконец, в заключение удары молоточком вновь наносятся по передней поверхности голени, но с включением ее дистального отдела, что дает возможность выявить самые незначительные степени инверсии ахиллова рефлекса. Описанная техника дает возможность графически регистрировать степени выраженности инверсии ахилловых рефлексов.
  • В карте сексологического обследования предусмотрено графическое протоколирование сухожильно-надкостничных рефлексов как на верхних, так и на нижних конечностях по ширине рефлексогенных зон.
  • Специфическое значение в неврологическом статусе сексологических больных имеет состояние кавернозных рефлексов, дуга которых замыкается в крестцовых сегментах спинного мозга, а афферентные и эфферентные волокна проходят в стволе срамного нерва. Для исследования кавернозных рефлексов врач вводит стоящему перед ним больному средний и указательный пальцы левой руки за мошонку, прижимая их ладонной поверхностью к промежности (где располагаются места прикрепления седалищно-пещеристых и луковично-пещеристых мышц), а правой рукой наносит специально притупленной иглой уколы в спинку и в головку полового члена с частотой не более одного укола в секунду. Сокращение кавернозных мышц улавливается пальцами, находящимися на промежности. В ряде случаев для снятия торможения приходится применять сенсибилизацию рефлекса нанесением на кожу эрогенных (пригенитальных) зон итеративной серии уколов с короткими (менее секунды) интервалами или путем активного 5-6-кратного сокращения обследуемым анального сфинктера. При эректильной дисфункции проконсультировавшись с врачом принимайте Tadajoy 20Vilitra 20Eregra 100.

Четыре феномена

  • Из обширного арсенала нейровегетативной симптоматики для включения в карту отобраны 4 феномена, которые в порядке ориентировки обследуются у всех без исключения сексологических больных.
  • Первый из этих симптомов — вегетативная иннервация зрачков. Обычно зрачки исследуются только при положении больного лицом к свету. У сексологических больных такое обследование дополняется исследованием зрачков в положении больного спиной к свету, на фоне затемнения. В результате получается впечатление, складывающееся из осмотра как в условиях, благоприятствующих проявлению ваготонии (на фоне сужения, лицом к свету), так и в условиях, благоприятствующих проявлению симпатикотонии (на фоне расширения, спиной к свету). Живость (или вялость) прямой и содружественной реакции зрачков на свет, а также реакция на конвергенцию и аккомодацию характеризуют рефлекторную возбудимость.
  • Второй из облигатных ориентировочных симптомов — ортостатический показатель — относится к группе вегетативных рефлексов положения и очень сложен по своему генезу. На конечном результате пробы, кроме кровераспределительного и сосудисто-иннервационного моментов, сказывается ряд факторов: изменение спинномозгового давления, положение внутренних органов, внутригрудное давление, натяжение солнечного сплетения и др. Однако в ряду других факторов при соблюдении определенных условий сказывается влияние основного — включение механизма статической иннервации.
  • В первой фазе исследования больному необходимо полежать некоторое время на кушетке, пока не выровняется пульс. Запустив секундомер синхронно с одним из пульсовых ударов и начав отсчет со следующего, в течение минуты следует сосчитать число пульсовых ударов, ориентирующее относительно тонизированности вегетативной иннервации (тахикардия свидетельствует о симпатикотоническом преобладании, брадикардия — о парасимпатикотоническом). Вслед за этим обследуемого просят встать и после паузы в 15 с, когда сгладится действие привходящих факторов, отражающих главным образом энергичность изменения позы, производится вторичный отсчет, также в течение минуты. Величина разности между вторым и первым отсчетом отражает степень рефлекторной возбудимости (с учетом значения величины исходного фона).
  • Необходимо особо подчеркнуть обязательность педантичного соблюдения 15-секундной паузы между двумя отсчетами, так как эта деталь исследования, элиминирующая эффект побочных влияний, не относящихся к характеристике исследуемых параметров, чрезвычайно важна.
  • Кроме того, исследуют состояние ладоней (их окраска, теплота, влажность) и местный дермографизм. Состояние ладоней исследуется осмотром и ощупыванием. При исследовании же местного дермографизма производится раздельное нанесение тупым краем неврологического молоточка двух черт на груди: одной — очень легким давлением и другой — при значительном нажиме на кожу. Дермографизм является вегетативным сосудисто-рефлекторным феноменом. Истинный дермографизм проявляется после латентного периода в 3—20 с и является локальным вегетативным рефлексом со стенки капилляров: слабое раздражение вызывает спазм капилляров, т.е. белый дермографизм, а сильное — расширение, т.е. красный дермографизм. В карте сексологического обследования фиксируются раздельно для белого и красного дермографизма замеряемые секундомером длительность латентного периода и стойкость феномена. На туловище более выражен красный дермографизм, на конечностях (в особенности на нижних) — белый. Нетрудно видеть физиологические корни этого явления, свидетельствующего о большей силе сосудосуживающих механизмов на конечностях по сравнению с их относительной слабостью на туловище. По данным И.И.Русецкого, формула отношения продолжительности красного дермографизма к продолжительности белого на груди равна 6:1, а на бедре — 1:2 или 1:1.